안녕하세요?
노무법인 삶 입니다.
오늘은 재해자가 업무상 질병인데, 업무상 사고로 잘 못 체크하면서 신청한 산재신청사건에서
관할 근로복지공단이 업무상 질병판정위원회를 거치지 않고 불승인 한 것에 대해서
절차적인 위반이 있다고 하면서 산재심사위원회에서 취소(산재인정)을 한
사례를 살펴보겠습니다.
산재심사위원회
근로복지공단에 산재신청을 한 이후에 불승인이 돼서
이의신청을 하게 되는 경우 근로복지공단 본부 산하의
산재심사위원회에 90일 이내에 이의신청을 하게 됩니다.
산재심사결정례
근로복지공단에서는 산재심사결정 사례를 공유하고 있습니다.
그 사이트는 아래와 같습니다 (현재 2021년까지만 공개되어 있습니다.)
https://simsacase.comwel.or.kr/
근로복지공단-심사결정서
근로복지공단-심사결정서
simsacase.comwel.or.kr
요양 부분의 가장 첫번째 취소
요양(산재신청) 부분을 클릭해 보았습니다.
그 중 대부분을 보면 '기각' 입니다.
말하자면 이의제기한 것을 받아들이지 않았다는 것이죠.
가장 먼저 나오는 '취소'(산재인정) 사례를 살펴봅니다.
'자료보기' 누르기
절차위반으로 '취소' 결정
이 사례에서는 '취소'를 한 이유를 원처분지사가 업무상 질병의 경우는
업무상 질병판정위원회를 거치도록 되어 있는데,
업무상질병판정위원회를 거치지 않고 불승인 결정을 했다는 것입니다.
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원처분기관은 업무상질병판정위원회의 심의 절차 없이 업무상 사고의 절차에 따라 사실관계 확인 후 의학자문 실시하여 그 결과만으로 부지급 처분을 한 사실이 확인된다. 따라서 이 건 최초요양 불승인 처분은 업무상질병판정위원회의 업무상 질병 인정 여부에 대한 심의가 필요한 사건이므로, 원처분기관은 관련 법령에서 정한 절차를 위반한 위법한 처분으로 판단된다.
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상병명
'자발성 뇌압저하증'을 진단받았고, 과도한 업무가 있었다고 주장을 했는데,
재해자가 '업무상 사고'로 체크를 했다고 하여,
근로복지공단 지사에서 '업무상 질병판정위원회'를 거치지 않은 것입니다.
과로여부에 대해서
현재 심사결정례에서는 절차위반의 부분으로만 취소를 판정했습니다.
당사자가 얼마나 과로가 있었는지, 과로의 정도가 판단기준인지에 대해서는 밝히고 있지 않습니다.
사실관계 부분에 청구인의 주장으로
"과도한 업무가 추가(5월부터 창고 업무가 추가 됨)된 점을 감안하면
과도한 노동 및 스트레스로 인해 뇌수막이 찢어졌다고 판단되므로
원처분기관이 청구인에게 행한 최초요양 불승인 처분을 취소하고
이를 업무상 재해로 인정하라는 취지로 주장"
이라고만 밝히고 있습니다.
따라서 절차 위반 만으로 취소 결정이 가능하다고 해석될 수도 있을 것으로 보입니다.
업무상 사고와 업무상 질병 체크
산재신청을 하는 요양급여신청서에는 업무상 재해의 유형으로
업무상 사고와 업무상 질병, 출퇴근재해를 체크하도록 되어 있습니다.
하지만 재해자는 본인이 아프게 된 것이
'사고'인지, '질병'인지, '출퇴근재해'인지 잘 모르는 경우가 있고,
특히, 과로질병 처럼 본인이 의식이 뚜렷하지 않은 경우는
더욱 더 체크하기 어려운 경우가 있습니다.
심사결정서 내용을 아래 첨부하니, 참고하시기 바랍니다.
심사결정서
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사 건 명
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최초요양 불승인 처분 취소 청구
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심사사건번호
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20210009577
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청구유형
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최초요양
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결정일자
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2021.11.29
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주문
원처분기관이 2021. 8. 12. 청구인에게 행한 최초요양 불승인 처분을 취소한다.
청구취지
청구인은 원처분기관이 2021. 8. 12. 청구인에게 행한 최초요양 불승인 처분 취소를 구한다.
이 유
1. 처분내용
가. 청구인은 ㈜○○○○○ 소속 근로자로 2021. 7. 2. 소속사업장 창고로 출근하여 제품 출고 작업중 어깨, 허리부위 통증이 발생하였으나 개의치 않고 작업을 마무리한 후 거래처 납품 제품을 챙기려던 중 머리에 통증이 발생하였으며, 이후 의료기관에서 검사 결과 상병명 ‘자발성 뇌압저하증’을 진단받았다는 재해경위로 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 "산재보험법"이라 한다)에 따른 최초요양급여를 청구하였다.
나. 원처분기관은 자문의의 "제출된 의무기록지와 영상자료 검토한 바, 신청 상병 확인되나 재해와의 상당인과관계는 희박할 것으로 사료됨."이라는 의학적 소견에 따라 청구인에게 최초요양 불승인 처분을 하였다.
2. 청구인 주장 및 사실관계
가. 청구인 주장
청구인은 2021. 6. 30.까지 아무런 질병을 갖고 있지 않은 상황에서 일에 대한 과도한 업무 및 노동으로 인해 재해를 입었다. 2021년 4월까지 영업 및 납품을 맡아 일을 하였으나, 소속 사업장(본사)에서 제품 창고를 얻어 5월부터 창고 운영업무까지 맡게 되었는데, 2021. 7. 2. 오전에 창고에서 제품을 입고, 출하를 혼자서 하고 있던 중 오전 9시 35분경 심한 견갑골에 통증으로 인해 출고 업무를 잠시 쉬었고, 10여분 정도 휴식을 취한 뒤 다시 양손으로 제품을 들어 출고되는 제품들을 준비하여 거래처에서 가져갈 수 있도록 미리 출하하는 상황에서 제품을 들 때 극심한 허리 통증으로 인해 다시 휴식을 취하였으며, 출하 준비를 마친 시각이 12시 조금 넘은 상태에서 머리 통증이 발생하여 휴식을 취하던 중 증상이 악화되어 걸을 수 없을 정도로 상태가 안 좋아져 본사에 보고 후 업무를 보류하였고, 이후 ○○○○병원 응급실로 입원하게 되었다. ○○○○병원의 주치의는 진료 결과 과도한 노동이나 스트레스로 인해 뇌수막이 찢어질 수 있다고 하였으며, 건강했던 본인이 과도한 업무가 추가(5월부터 창고 업무가 추가 됨)된 점을 감안하면 과도한 노동 및 스트레스로 인해 뇌수막이 찢어졌다고 판단되므로 원처분기관이 청구인에게 행한 최초요양 불승인 처분을 취소하고 이를 업무상 재해로 인정하라는 취지로 주장한다.
나. 사실관계
1) 청구인은 2021. 7. 2. 업무수행중 발생한 두통으로 의료기관에 내원하여 검사결과 ‘자발성 뇌압저하증’을 진단받았다는 경위로 원처분기관에 최초요양급여를 신청하였다.1)
2) 청구인의 최초요양신청에 대하여 사업주는 2021. 8. 4. 다음과 같은 내용의 ‘보험가입자의견서’를 작성·제출하였
다.
가) 재해사실 인정 여부: 인정
나) 채용일자: 2007. 10. 1., 담당업무: 영업 및 창고관리
다) 재해내용: 물건상하차 중 어깨 및 허리통증, 두통과 심한 메스꺼움의 증상이 나타남. 점점 심해지는 두통으로 업무진행이 어려워 휴식과 업무를 병행하였으나, 도저히 견딜 수 없는 상태라서 사무실에서 몇 시간의 휴식을 취한 후 어렵게 집에 도착 후 119를 이용하여 □□□□병원에 도착하였으나, 대기시간이 길어 △△△△병원으로 이동함. 입원검사 후 자발성 뇌압저하증이라는 진단으로 시술 후 통증은 일부 감소되었으나, 일상생활은 아직 어려움. 추가적인 재활치료가 필요한 상태임.
라) 재해발생 이후 근무이력: 2021. 8. 2.부터 출근은 하나, 일일 3시간 정도의 근무도 어려움. 추가적인 휴식 및 치료가 필요함.
3) 청구인에 대한 2021. 7. 2. 재해발생 이후 ○○○○병원 응급초진 의무기록상 주요 내용(발췌)은 다음과 같다.
가) 주 증상: headache – 8시간 58분 전(2021. 7. 2. 10:00)
나) 현재 병력: 특이 병력 없는 환자. 금일 오전부터 점점 심해지는 두통 있어 내원함. 고개를 숙이면 증상 호전, 고개 들면 악화된다고 함.
다) 평가: r/o brain hemorrhage, r/o postural headache
4) 원처분기관에서는 청구인의 최초요양급여 신청에 대하여 의학자문을 실시한 결과, 자문의는 "제출된 의무기록지와 영상자료 검토한 바, 신청상병 확인되나, 재해와의 상당인과관계는 희박할 것으로 사료됨."이라는 소견이다.
5) 원처분기관 재해조사서상 조사자는 보험가입자 의견서, 의무기록지, 자문의 소견서 등을 검토한 바, 신청상병 확인되나 재해와의 인과관계 확인 어려워 불승인함이 타당하다고 판단하였다.
6) 산업재해보상보험심사위원회에서 청구인에게 유선 확인 결과, 재해 당시 외상에 의한 사고가 발생한 사실은 없었으며, 최초요양급여신청서상 재해경위와 같이 업무수행중 두통이 발생하여 의료기관에서 검사 결과 신청 상병을 진단받았다는 진술이다.
3. 관계법령
가. 산재보험법 제5조(정의)
나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정기준)
다. 산재보험법 제38조(업무상질병판정위원회)
라. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리․결정)
마. 산재보험법 시행령 제34조(업무상의 질병의 인정기준)
바. 산재보험법 시행규칙 제7조(판정위원회의 심의에서 제외되는 질병)
사. 업무상질병판정위원회운영규정 제4조(업무상 질병 인정 여부 심의의뢰)
아. 업무상질병판정위원회운영규정 제5조(판정위원회 심의 제외 질병)
자. 산재보험 심사업무처리규정 제16조(심사위원회 심의제외 대상)
4. 판단 및 결론
가. 산재보험법 제37조 및 같은 법 시행령 제34조에는 근로자가 업무 수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병을 업무상 질병으로 본다고 규정되어 있다. 또한, 같은 법 제38조 및 같은 법 시행규칙 제7조에는 업무상 질병의 인정 여부를 심의하기 위한 업무상질병판정위원회의 설치 및 운영, 판정위원회의 심의 제외 질병 등에 대하여 규정되어 있고, 업무상질병판정위원회운영규정 제4조는 청구인이 신청 또는 청구한 보험급여가 업무상 질병의 인정 여부에 관한 것이면 판정위원회에 업무상 질병의 인정 여부에 대한 심의를 의뢰하여야 한다고 규정하고 있다.
나. 청구인은 소속 사업장에서 과도한 업무 및 노동으로 인해 재해를 입었다는 주장으로 이 건 심사청구를 제기하였는바, 청구인은 2021. 7. 2. 업무수행중 발생한 두통으로 인해 의료기관에 내원하여 진료 받은 결과 신청 상병을 진단받았다는 재해경위로 원처분기관에 이 사건 최초요양급여를 신청하였으나, 원처분기관은 업무상질병판정위원회의 심의 절차를 거치지 않은 채 청구인이 요양급여신청서 상 ‘업무상 사고’로 신청했다는 사유로 업무상 사고의 절차에 따라 업무상 재해 여부를 판단하여 청구인에게 최초요양 불승인 처분을 하였다.
다. 업무상 질병의 경우 산재보험법 시행규칙 등에서 정하고 있는 ‘심의 제외 질병’외에는 근로복지공단 업무상질병판정위원회에서 심의하도록 규정되어 있는바, 이 사건의 경우 ‘심의 제외 질병’에 해당하지 않음에도 불구하고 원처분기관은 업무상질병판정위원회의 심의 절차 없이 업무상 사고의 절차에 따라 사실관계 확인 후 의학자문 실시하여 그 결과만으로 부지급 처분을 한 사실이 확인된다. 따라서 이 건 최초요양 불승인 처분은 업무상질병판정위원회의 업무상 질병 인정 여부에 대한 심의가 필요한 사건이므로, 원처분기관은 관련 법령에서 정한 절차를 위반한 위법한 처분으로 판단된다.
그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.
따라서 이에 주문과 같이 심사결정 합니다.
2021년 11월 일
근 로 복 지 공 단 이 사 장
※ 이 심사결정에 이의가 있을 때에는 이 심사결정이 있음을 안 날 부터 90일 이내에 원처분기관을 경유하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하거나 관할 행정법원에 소송을 제기할 수 있습니다.
각주)-----------------
1) 최초요양급여신청서 상 신청 구분에 ‘업무상 사고’에 표시
각주)-----------------
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